第 号

___________________：

___________________同志(男/女)，_____岁，______________族，系中共(预备/正式)党员，身份证号码___________________，

由___________________去________________________，请转接构造干系。该同志党费已交到__________年_____月。

(有效期 天)

(盖印)

年 月 日

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