姓  名 性  别 籍    贯 班  级 实习队 联系方式 请假事由
（病假须附诊断证明；离开医院或离校须注明到何处） 请假时间自     年      月      日至      年    月    日 止计   伍  天学院意见同意学生请假申请    签字（章）
      年    月    日实习科室意见      签字（章）
      年    月    日实习医院意见      签字（章）
      年    月    日

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